Steeds meer zorgaanbieders zijn over op Horizontaal Toezicht (HT). Om de HT-status te verkrijgen ga je als zorgaanbieder met de voor jou grootste zorgverzekeraar in gesprek en optimaliseer je het proces van registratie tot declaratie. De samenwerking in HT tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is gebaseerd op vertrouwen, waarbij je ervan uit mag gaan dat iedereen zijn best doet om de zorguitgaven zo goed mogelijk te besteden. Het verspillen van zorggeld is immers een no go! Maar is dat vertrouwen er wel echt?
Verantwoording over processen
Om aan de zorgverzekeraar te laten zien dat declaraties juist zijn, beschrijft de zorginstelling welke stappen er worden ondernomen voordat de declaratie wordt verstuurd. Je beschrijft wat er op de verschillende plekken in de organisatie gebeurt, welke handelingen van mensen en systemen van invloed zijn op de declaratie en welke maatregelen je hebt genomen om mogelijke fouten in het proces te voorkomen.
Soms lukt het niet om alle mogelijke fouten weg te nemen, want tja, waar mensen werken worden nu eenmaal fouten gemaakt. In dat geval houd je een zogenaamd restrisico over. Met de zorgverzekeraar bespreek je wat je kan doen met dit restrisico en komt het vertrouwen om de hoek kijken. Ziet de zorgverzekeraar dat je er als zorgaanbieder alles aan hebt gedaan om je processen goed in te richten? Of willen ze toch nog een stukje extra zekerheid?
Steekproef
Om extra zekerheid te bieden kan je een steekproef op het restrisico doen. Je controleert van een aantal casussen of de registratie van de zorg tot juiste declaratie leidt. Bij nul fouten kan je concluderen dat het proces goed werkt. Het is dan wel logisch om casussen te beoordelen die nog niet gedeclareerd zijn, zodat je nog de mogelijkheid hebt om te verbeteren voordat de zorgverzekeraar geld aan je betaalt.
Opmerkelijk is dat in de GGZ de laatste tijd wordt gestimuleerd om casussen te beoordelen die al wél gedeclareerd zijn. Eigenlijk gaat de zorgverzekeraar na betaling dan toch nog even checken of ze wel het juiste bedrag hebben betaald aan de zorginstelling. Dat is alsof je je bij je bordje stamppot afvraagt of het bedrag van de aardappelen wel klopte. Zou het niet beter zijn om die check van tevoren te doen?
Eerder checken
Een reden om de controle op de juiste declaratie naar voren te halen heeft met de tarieven van zorg te maken. Een zorginstelling kan pas declareren als de tarieven met de zorgverzekeraars zijn afgesproken. De onderhandelingen hierover zijn meestal niet afgerond voor aanvang van het kalenderjaar. Dit betekent dat er in de eerste maand(en) van het jaar nog geen declaraties worden gedaan en je daarom ook geen casussen kan beoordelen waarbij de zorg al gedeclareerd is. Natuurlijk kan je later in het jaar grotere steekproeven doen, maar dan laat je de check op de juiste declaratie en de bijbehorende procesverbetering in de eerste periode van het jaar dus achterwege. “Daar kijken we later wel naar” is een prima motto bij een brandend lampje in de auto, maar niet als het om zorggeld gaat.
Een andere reden is het voorkomen van betalingen over en weer. Als je de controle alleen op gedeclareerde casussen doet, zal je bij een fout in de steekproef moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraar. Bij een controle op nog niet gedeclareerde casussen blijft alleen de juiste betaling van de zorgverzekeraar naar de zorginstelling over. Administratieve lastenverlichting te over!
Vertrouwen zonder euro’s
Het is jammer als er alleen vertrouwen kan zijn als we controles doen op reeds betaalde zorg. Juist zo vroeg mogelijk het proces kunnen verbeteren en onjuiste declaraties voorkomen zou door iedereen omarmd moeten worden. Op de website van Horizontaal Toezicht Zorg is deze visie ook overal terug te vinden. Hopelijk is er ruimte om het gesprek hierover met elkaar te blijven voeren, zodat we op elkaar kunnen vertrouwen zonder euro’s.
